仮予約フォーム

休診日が毎週火曜日午後、木曜日、日曜日に変更になりましたのでご予約の際はご注意ください。

新規の患者様専用予約フォームとなります。
再診の患者様は、お手数をおかけして大変申し訳ありませんが、お電話にてご予約していただけますようお願い申し上げます。
TEL 072-227-0666

入力内容確認

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください
※は記入必須項目です。

ご予約種別 [必須]

※どちらか一方を必ずお選びください
ご予約ご希望日 [必須] 第1希望  月  日 
第2希望  月  日 
第3希望  月  日 
※ご予約の確認で、お電話を差し上げます。
お名前 [必須]
例)堺 はな子
フリガナ [必須]
例)サカイ ハナコ
メールアドレス [必須]
例)account@yourprovider.co.jp
電話番号(携帯可) [必須]
例))072-227-0666
お住まいの都道府県
ご住所
性別
年齢 [必須]
治療メニュー [必須] <形成外科>
<美容皮膚科>
<美容外科>
医療レーザー脱毛・メンズ脱毛をご希望の方は希望部位もご入力ください。
具体的なご相談内容をお聞かせ下さい。 治療に関するお問い合せなどは下記にご記入ください。
  • ご予約の希望日を必ず3つ明記の上、お申込ください。折り返し、当院よりお電話にてお返事させて頂きます。
  • ご予約はお電話で受付していますが、休診日や休診時間外でお電話に出られない場合がございますので、この仮予約申請フォームよりお問い合せください。おって当院スタッフよりご連絡させていただきます。
  • このフォームはあくまで「仮予約」となります。本予約は、この仮予約メールをお送り頂いた後、当院スタッフからお客さまへお電話で予約日を確認させていただくことをもって本予約とさせていただきます。予めご了承下さい。
  • 仮予約は明後日より14日以内で承ります。お申込みより2日以内に当院よりお電話がない場合には、お手数ですがメール送信のご確認をお願いいたします。 ※ヤフーメールやgmailなどのwebメール、携帯アドレスの場合、迷惑メール防止設定をされていると、当院からの仮予約受付確認メールが送信できない為、お手数ですがご確認後ご予約くださいませ。
  • ご記入完了後、仮予約受付完了メールをお客様のメールに自動配信致します。数分経ってもメールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスが間違っている可能性があります。再度ご記入の上送信してください。 ※本日より3日以降の日時をご指定ください。第1希望とは日程を変更された上で、第2・第3希望をご指定いただくと、ご予約頂きやすくなります。

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